BERITA_ACARA_LHP-DASI

BERITA ACARA SERAH TERIMA JAMINAN

Nomor : 028/                     /416-109/2014

Pada hari ini, Senin tanggal Enam bulan Oktober Tahun Dua Ribu Empat Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1.    Nama            : ISMA’IYAH

Alamat           : Dsn. Randubango RT 017/RW005

No KTP                   : 3516085906770005

Jabatan         : Direktur CV DILA JAYA MANDIRI

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu (Yang Menyerahkan)

2.    Nama            : LUDFI ARIYONO, AP. S.Sos M.Si

Alamat           : Jl. Pemuda No 65 Mojosari - Mojokerto

No KTP                   : 19741029 199412 1 001

Jabatan         : KEPALA DINAS PU CIPTA KARYA DAN TATA RUANG KAB.MOJOKERTO

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua (Yang Menerima)

Dengan ini Pihak kesatu menyerahkan kepada Pihak Kedua dengan spesifikasi sebagai berikut :

1.    Nama barang      :

2.    Jumlah               :

3.    Bukti Kepemilikan :

a.    Berupa          :

b.    Spesifikasi     :

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pihak Kedua (Yang Menerima) LUDFI ARIYONO, AP. S.Sos M.Si NIP. 19741029 199412 1 001

Pihak Kesatu (Yang Menyerahkan) ISMA’IYAH

Mengetahui

KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM

CIPTA KARYA DAN TATA RUANG

KABUPATEN MOJOKERTO

LUDFI ARIYONO, AP. S.Sos M.Si

Pembina

NIP. 19741029 199412 1 001

SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama                     : Drs. MUCHAMMAD LAZIM

Pangkat/Golongan    :-

No KTP                            : 3516130207670003

Jabatan                  : Direktur CV DASI JAYA

Alamat                    :

-       Kantor          : Dsn. Kedungmaling Ds. Kedungmaling Kec. Sooko, Kab. Mojokerto

-       Rumah          : Kedungmaling RT 017 RW 007

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya bertanggungjawab atas Kerugian Daerah sebesar Rp. 237.596.812.25 (Dua Ratus Tiga Puluh Tujuh Juta Lima Ratus Sembilan Puluh Enam Ribu Delapan Ratus Dua Belas Rupiah Dua Puluh Lima Sen) yaitu yang disebabkan karena Temuan LHP BPK dengan penjelasan jumlah kerugian/kekurangan tersebut akan saya ganti dalam jangka waktu sampai akhir Desember 2014, dengan angsuran minimal tiap bulan Rp.5.000.000 (Lima Juta Rupiah)  dengan jaminan cek bank.

Mojokerto, 6 Oktober 2014

     Drs. MUCHAMMAD LAZIM

Saksi-saksi :

1. LUDFI ARIYONO, AP. S.Sos M.Si

2. NUGRAHA B.S

SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama                     : Drs. MUCHAMMAD LAZIM

Pangkat/Golongan    :-

No KTP                            : 3516130207670003

Jabatan                  : Pelaksana

Alamat                    :

-       Kantor          : -

-       Rumah          : Kedungmaling RT 017 RW 007

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya bertanggungjawab atas :

-       CV. Dasi Jaya kerugian Negara Rp. 237.596.812,25

-       CV. Riski Jaya kerugian Negara Rp. 184.973.708,98

-       CV. Amanah kerugian Negara Rp. 48.628.885,94

-       CV. Sekar Mutiara kerugian Negara Rp. 65.838.958,36

-       CV. Sumberagung kerugian Negara Rp. 243.736.877,42

-       CV. Pratama Nusantara kerugian Negara Rp. 264.502.504,21

-       CV. Putra Jasa kerugian Negara Rp. 307.157.022,07

-       CV. Tambah Jaya kerugian Negara Rp. 130.699.435,90

Total Kerugian Daerah sebesar Rp. 1.483.134.205,13 (Satu Milyar Empat Ratus Delapan Puluh Tiga Juta Seratus Tiga Puluh Empat Ribu Dua Ratus Lima Rupiah Tiba Belas Sen ) yaitu yang disebabkan karena Temuan LHP BPK dengan penjelasan jumlah kerugian/kekurangan tersebut akan saya ganti dalam jangka waktu sampai akhir Desember 2014, dengan jaminan cek yang akan dilakukan pemotongan/transfer dalam pencairan anggaran CV. Songo-Songo, CV Paramitha, CV Dwi Jaya dan CV. Elindah Jaya.

Mojokerto, 6 Oktober 2014

     Drs. MUCHAMMAD LAZIM

Saksi-saksi :

1. LUDFI ARIYONO, AP. S.Sos M.Si

2. NUGRAHA B.S

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama                     : Drs. MUCHAMMAD LAZIM

Pangkat/Golongan    :-

No KTP                            : 3516130207670003

Jabatan                  : Pelaksana

Alamat                    :

-       Kantor          : -

-       Rumah          : Kedungmaling RT 017 RW 007

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa terkait dengan pencairan anggaran Kegiatan Tahun 2013 dari Dinas PU Ciptakarya dan Tata Ruang yang akan dicairkan berdasarkan Surat Perintah Membayar (SPM) Bulan Oktober Tahun 2014, antara lain pada:

-       CV. Dasi Jaya                                                 - CV. Amanah

-       CV. Riski Jaya                                                 - Cv. Putra jasa

-       CV. Songo-songo                                  - CV. Aneka Arta Jaya

-       CV. Sumber Agung                                 - CV. Paramitha

-       CV. Sekar Mutiara                                  - CV. Dwi Jaya

-       CV. Tambah Jaya                                  - CV. Elindah Jaya

-       CV. Tenaga Muda

Dengan total pencairan dari P1 sebesar Rp. 2.967.450.400 dan P2 sebesar Rp. 369.442.800 Total P1 dan P2 sebesar Rp. 3.336.893.200,-.

Total pencairan setelah dikurangi pajak sebesar Rp.2.936.466.016

Pencairan pada rekening CV tersebut diatas akan digunakan dan menjadi hak :

-       Dinas PU Ciptakarya dan Tata Ruang untuk pembayaran kerugian negara terkait temuan LHP BPK sebesar Rp. 906.466.016.

-       Bank Jatim untuk pembayaran pinjaman Sdr. Drs. MUCHAMMAD LAZIM sebesar Rp.2.030.000.000

Sisa pencairan dari Kegiatan Putus Kontrak pada CV. Paramitha, CV. Songo-songo, dan CV. Sekar Mutiara (7 kegiatan) senilai Rp. 665.412.000 dikurangi pajak menjadi Rp.585.562.560 pada Bulan Nopember 2014, akan digunakan dan menjadi hak :

-       Dinas PU Ciptakarya dan Tata Ruang untuk pembayaran kerugian negara terkait temuan LHP BPK sebesar Rp. 292.781.280.

-       Bank Jatim untuk pembayaran pinjaman Sdr. Drs. MUCHAMMAD LAZIM sebesar Rp.292.781.280.

Kekurangan dari LHP BPK sebesar Rp.19.384.405,82 akan dibayarkan pada akhir Nopember 2014.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 15 Oktober 2014

     Drs. MUCHAMMAD LAZIM

Saksi-saksi :

1. LUDFI ARIYONO, AP. S.Sos M.Si (DPU CKTR)  .............

2. RIZKA ARIFIANDI (BANK JATIM)                             …………….

SURAT KUASA MENJUAL

BARANG-BARANG YANG DIJAMINKAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama                     : ISMA’IYAH

Pangkat/Golongan    : -

No KTP                            : 3516085906770005

Jabatan                  : Direktur CV DILA JAYA MANDIRI

Alamat                    :

-       Kantor          :

-       Rumah          : Dsn. Randubango RT 017/RW005

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama                     : LUDFI ARIYONO, AP. S.Sos M.Si

Pangkat/Golongan    :

NIP                        : 19741029 199412 1 001

Jabatan                  : KEPALA DINAS PU CIPTA KARYA DAN TATA RUANG KAB.MOJOKERTO

Alamat                    :

-       Kantor          : JL. PEMUDA NO 65 MOJOSARI - MOJOKERTO

-       Rumah          :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama pemerintah Kabupaten Mojokerto dalam melakukan : Untuk dana atas nama pemberi kuasa melakukan tindakan hukum berupa menjual, melelang, menagih barang-barang, hak-hak atas barang, surat-surat berharga, hak atas tagihan yang telah diserahkan kepada Daerah sesuai dengan surat penyerahan jaminan. Demikian surat kuasa ini diberikan dengan substitusi.

Yang diberi kuasa LUDFI ARIYONO, AP. S.Sos M.Si NIP. 19741029 199412 1 001

Mojokerto, 6 Oktober 2014 Yang memberi kuasa AGUS HARIYANTO

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama                     : Drs. MUCHAMMAD LAZIM

Pangkat/Golongan    :-

No KTP                            : 3516130207670003

Jabatan                  : Direktur CV DASI JAYA (penanggungjawab 6 CV lainnya)

Alamat                    :

-       Kantor          : Dsn. Kedungmaling Ds. Kedungmaling Kec. Sooko, Kab. Mojokerto

-       Rumah          : Kedungmaling RT 017 RW 007

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan Surat Keterangan Tanggungjawab Mutlak yang dibuat Tanggal 6 Nopember 2014 bahwa saya bertanggungjawab atas Kerugian Daerah atas Temuan LHP BPK atas nama CV. Dasi Jaya, CV. Rizki Jaya, CV. Amanah, CV. Sekar Mutiara, CV.Sumber Agung, CV. Putra Jasa dan CV. Tambah Jaya dengan Total Kerugian Daerah Rp.1.273.838.464. Sampai pada hari ini telah menyetorkan kepada Rekening Kas Umum Daerah sebesar Rp.1.173.838.464, kekurangan dari Kerugian Daerah sebesar Rp. 100.000.000,- (Seratus Juta Rupiah) akan saya selesaikan dengan batas waktu tanggal 10 Januari 2015. Apabila sampai batas waktu yang disebutkan saya belum membayar kerugian Daerah tersebut maka saya siap untuk dikenakan proses selanjutnya.

Mojokerto,      Desember 2014

     Drs. MUCHAMMAD LAZIM